贺州市医疗保障事业管理中心关于医疗机构申请贺州市医疗保障定点协议管理的通知

各有关医疗机构：

根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）和《广西壮族自治区医疗保障局关于印发广西医疗机构医疗保障定点管理暂行办法的通知》（桂医保发〔2022〕1号）有关规定，现就医疗机构申请贺州市医疗保障定点协议管理（以下简称医保定点管理）有关事项通知如下：

一、申请对象

以下注册地址在贺州市范围内，取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的医疗机构，以及经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构可申请医保定点管理：

（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院；

（二）专科疾病防治院（所、站）、妇幼保健院；

（三）社区卫生服务中心（站）、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所（站）、村卫生室（所）；

（四）独立设置的急救中心；

（五）安宁疗护中心、血液透析中心、护理院；

（六）养老机构内设的医疗机构。

经卫健部门批准，具备开展“互联网+”医疗服务的互联网医院，可依托其实体定点医疗机构，自愿申请签订“互联网+”医疗服务医保补充协议。实体医疗机构为非定点医疗机构的，在申请医保定点管理的同时，一并申请“互联网+”医疗服务医保定点管理。

二、受理时间

法定工作日可随时申请

三、申请条件

医疗机构申请医保定点管理应同时具备以下基本条件：

（一）正式运营至少3个月；

（二）至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师；

（三）主要负责人负责医保工作，配备专（兼）职医保管理人员；100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员；

（四）具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等；

（五）具有符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，能够与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息，能够为参保人员提供联网直接结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种、医务人员等基础数据库，按规定使用国家和自治区统一的医保编码。

互联网医院申请医保定点管理条件：

（一）经行业主管部门批准设置互联网医院（作为实体医疗机构第二名称的互联网医院）或批准开展互联网诊疗活动，并正式运营至少3个月；

（二）具备与医保信息系统数据交换的条件，能根据医保局提供的在线支付接口文档实现医保移动支付，能够为患者提供电子票据、电子发票或及时邮寄纸质票据；

（三）信息系统应能区分常规线下医疗服务业务和“互联网+”医疗服务业务；

（四）依托医保电子凭证进行实名认证，确保就诊参保人员真实身份；

（五）能够完整保留参保人员诊疗过程中的电子病历、电子处方、购药记录等信息，实现诊疗、处方、配药等全程可追溯。

四、不予受理情形

医疗机构存在下列情形之一的，不予受理医保定点管理申请：

（一）以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的；

（二）基本医疗服务未按规定执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的；

（三）未依法履行行政处罚责任的；

（四）以弄虚作假等不正当手段申请医保定点管理，自发现之日起未满3年的；

（五）因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚责任的；

（六）因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；

（七）因使用假药、从非法渠道购进药品等行为被有关部门行政处罚或发生重大药品质量安全事件未满3年的；

（八）法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议，未满5年的；

（九）法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的；

（十）法律法规、规章规定的其他不予受理的情形。

五、申请材料

医疗机构申请医保定点管理所需材料：

（一）《定点医疗机构申请表》（附件1）；

（二）医疗机构执业许可证或诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件；

（三）营业执照（或事业单位法人证书、民办非企业单位登记证书）复印件，军队医疗机构需提供中国人民解放军事业单位有偿服务许可证或中国人民解放军出具的相关批准资料等主体资质复印件；

（四）服务场所房产证（或租赁合同等）复印件；

（五）与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本（附件2）；

（六）与医疗保障有关的信息系统相关材料（附件3）；

（七）纳入医保定点管理后使用医疗保障基金的预测性分析报告（附件4）；

（八）医疗机构科室构成及人员花名册（附件5）。

互联网医院申请医保定点管理所需材料：

（一）“互联网+”医保服务协议管理申请表（附件6）；

（二）营业执照和法人代表身份证复印件；

（三）所依托实体定点医疗机构执业许可证、中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证复印件；

（四）满足“互联网+”医保服务信息系统要求的相关材料（提供信息系统建设、截图等佐证材料）。

六、办理流程

（一）定点申请。医疗机构提出医保定点管理申请，所在地医保中心即时受理（市直医疗机构由市医保中心受理）。对申请材料内容不全的，所在地医保中心自收到材料之日起5个工作日内一次性告知医疗机构进行补充。

（二）评估审议。所在地医保中心组织评估小组或委托符合规定的第三方机构，以书面、现场等形式开展评估。评估小组成员由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员构成。自受理申请材料之日起，评估时间不超过3个月，医疗机构补充材料时间不计入评估期限。评估内容包括：

1.核查医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证等相关材料；

2.核查医师、护士、药学及医技等专业技术人员执业信息和医师第一注册地信息；

3.核查与服务功能相适应的诊断、治疗、手术、住院、药品贮存及发放、检查检验放射等基础设施和仪器设备；

4.核查与医保政策对应的内部管理制度和财务制度，以及行业主管部门对医疗机构评审的结果；

5.核查与医保有关的医疗机构信息系统是否具备开展联网直接结算的条件。

评估小组按照评估表（附件7、8、9、10、11）开展评估工作，评估结果包括合格和不合格。对于评估不合格的，应告知其理由，提出整改建议。自告知之日起，整改3个月后可再次组织评估，评估仍不合格的，1年内不得再次申请。

（三）对外公示。对于评估合格的，所在地医保中心纳入拟签订医保协议的医疗机构名单，并向社会公示，公示期为7个工作日。

（四）协商谈判和安装信息系统。经公示无异议后，所在地医保中心通知医疗机构在国家医保信息业务编码标准数据库动态维护平台（网址：https://code.nhsa.gov.cn）维护本机构和医师、护士、药学及医技等专业技术人员相关信息。并与医疗机构协商谈判，达成一致的，医疗机构对评估中未得分指标开展整改，提交书面整改报告，并按规定安装医保信息系统。

（五）签订医保协议。完成评估中未得分指标整改且安装医保信息系统并正常运行的医疗机构，所在地医保中心与其签订医保协议并开通医保结算服务。

（六）信息公布。所在地医保中心向社会公布签订医保协议的定点医疗机构信息，包括名称、地址等，供参保人员选择。

七、其他事项

（一）申请医保定点管理的医疗机构应提交真实、完整、齐全的申报资料。凡采取虚构、篡改等不正当手段报送申报资料的，一经查实，按有关规定处理。

（二）本通知自发文之日起执行，在发文之日前受理的医保定点管理申请按原方式办理。今后国家、自治区有新规定的，另行调整。

附件：1.定点医疗机构申请表

2.与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度

3.与医保有关的信息系统相关材料

4.纳入医保定点管理后使用医疗保障基金的预测性分析报告

5.医疗机构科室构成及人员花名册

6.“互联网+”医保服务协议管理申请表

7.医疗机构（三级医院）医疗保障定点评估表

8.医疗机构（二级医院）医疗保障定点评估表

9.医疗机构（一级及以下医院）医疗保障定点评估表

10.非住院类医疗机构医疗保障定点评估表

11.“互联网+”医保服务协议管理评估表

贺州市医疗保障事业管理中心

2024年4月22日

（此件公开发布）