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贺政规〔2018〕8号贺州市人民政府关于印发贺州市长期护理保险制度试点工作方案的通知(2018年11月1日印发)
日期:2018/11/2 11:36:18    来源:贺州市人民政府办公室        

相关信息:

各县(区)人民政府,市直有关单位:

   《贺州市长期护理保险制度试点工作方案》已经市人民政府同意,现印发给你们,请认真贯彻执行。

 

 

 

贺州市人民政府

   20181030

 

 

贺州市长期护理保险制度试点工作方案

 

为积极应对人口老龄化,推进医养结合新型养老服务模式的发展,解决长期失能人员的长期护理和日常照料难题,不断完善与经济社会发展相协调的多层次社会保障体系,根据人力资源社会保障部办公厅《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》(人社厅发〔201680号)精神,结合我市实际,制定本方案。

一、总体思路

按照市委切实推进大创新工作部署,扎实构建我市健康医养产业体系,培育和发展社会化护理服务市场,建立广覆盖、多元筹资、待遇分级、适合市情的长期护理保险制度,减轻因年老、疾病、伤残等导致失能人员家庭长期护理的事务性及经济负担,不断增强人民群众在共建共享发展中的获得感和幸福感。

二、工作目标

力争在十三五期间,基本建立适应我市经济社会发展和人民群众需求的长期护理保险制度。

三、参保对象和筹资

(一)参保范围。已参加贺州市城镇职工基本医疗保险人员。

(二)筹资方式。试点阶段,长期护理保险基金通过划转城镇职工基本医疗保险统筹基金、大病救助医疗保险基金和个人缴费等方式筹资。具体筹资比例为:职工基本医疗保险统筹基金承担70%,职工大病救助医疗保险基金承担20%,个人承担10%

长期护理保险基金按年度筹集,每年初按照参加长期护理保险的人数从上述筹资渠道中一次性划转。个人承担部分统一从参保人员医保个人账户划转,不再另行缴费;无医保个人账户的参保人员由个人等额缴纳。

试点阶段结束后,根据上级有关政策结合实际由市人社部门会同财政部门另行调整制定筹资办法,报市人民政府批准后执行。

(三)筹资标准。试点阶段,长期护理保险基金筹资标准暂定为每人每年115元,其中从医保统筹基金结余中划入80.5元,从职工大病救助保险统筹基金划入23元,参保人员个人缴费11.5元。

四、支付条件与标准

(一)支付条件

参保人员因年老、疾病、伤残等导致失能,经过治疗不能康复,丧失生活自理能力持续3个月以上,病情基本稳定,但生活不能自理,并按照《日常生活活动能力评定量表》评定低于40分(不含40分,下同)认定和评定失能等级的重度失能人员,且符合规定条件的,可申请长期护理保险待遇。

(二)支付范围

长期失能人员按照失能等级对应的护理内容,接受护理服务机构或亲人提供的清洁照料、饮食照料、排泄照料等基本护理服务,所发生的与基本护理服务相关的服务费、耗材费、设备使用费等费用,按标准纳入长期护理保险基金定额支付范围。

应当由交通事故、刑事案件、工伤保险、医疗事故等第三人依法承担的康复、护理等费用,长期护理保险基金不予支付。

保障对象在享受基本医疗保险住院待遇期间,停止长期护理保险待遇。

(三)支付标准

经失能评定评分在40分以下且符合长期护理保险支付条件的失能人员,从评定结论下达的次月起享受长期护理保险待遇。

长期护理保险服务方式分为三种类型:居家护理、养老机构护理和医院护理。试点阶段,支付方式实行按床日定额支付。按照护理服务的不同类型,制定床日定额标准:

1.居家护理,每床日结算定额暂定为40元;

2.养老机构护理,每床日结算定额暂定为50元;

3.医院护理,每床日结算定额暂定为60元。

超出以上结算定额的护理费用由保障对象个人或家庭负担。定点护理服务机构实际结算费用低于定额标准的,按照实际发生护理服务费用支付。

社保经办机构建立参保缴费激励机制,实行缴费年限与待遇水平挂钩,鼓励早参保、连续缴费:

长期护理保险参保缴费年限累计达到15年后,累计缴费时间每增加2年,支付标准提高1%。长期护理保险基金支付标准提高比例累计不超过50%。长期护理保险制度启动前,参加我市基本医疗保险的实际缴费年限视作长期护理保险缴费年限。

保障对象凭本人社会保障卡接受长期护理服务,护理服务费用实行联网结算。应由长期护理保险基金支付的费用,由社保经办机构与定点护理服务机构按协议结算。

(四)待遇调整

建立长期护理保险待遇动态调整机制,根据参保和失能情况变化实时调整长期护理保险待遇。

1.接受长期护理的场所发生变更的,从变更的次日起按照新的场所对应的支付标准支付;

2.治疗康复后不再长期失能、复审后不再符合支付条件或长期失能人员死亡的,不再享受长期护理保险待遇。

五、服务提供与结算

(一)服务机构

社保经办机构按照统一规划、合理布局、总量控制、鼓励竞争的原则,确定长期护理保险定点护理服务机构,制定护理服务质量标准体系,建立定点护理服务机构监督考核机制,实行准入和退出动态管理。社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院可成立护理服务站,按规定纳入定点护理服务机构管理。

本市范围内各类医疗、养老和居家护理服务机构均可为失能人员提供长期护理服务。

社保经办机构与定点护理服务机构签订服务协议,约定护理服务费用结算方式,明确双方的权利和义务。

(二)服务提供

失能人员(或其合法委托人)可根据需要选择护理服务机构,与护理机构签订服务协议后由护理机构提供服务。

定点护理服务机构根据保障对象实际需求,制定护理计划,提供必要、适宜适度的护理服务。护理服务内容包括但不限于清洁照料、睡眠照料、饮食照料、排泄照料、卧床与安全照料、病情观察、心理安慰、康复护理、临床医用管路护理及临终关怀等。

(三)结算管理

护理服务机构应建立失能人员健康与服务档案,报经办机构备案后纳入实名制管理,由经办机构按标准和规定与护理服务机构按月结算。

六、服务经办与管理

(一)基金管理。长期护理保险基金参照基本医疗保险、工伤保险等基金管理制度执行,实行单独管理、专款专用、分账核算。建立举报投诉、信息披露、内部控制、欺诈防范等风险管理机制,确保基金平衡运行和安全可靠。

(二)资格评定。由市人社局、市民政局、市卫生计生委等部门牵头成立长期护理保险资格评定委员会,负责制定长期失能人员资格认定、等级评定标准,并委托第三方机构开展认定评定工作。办公室设在市劳动能力鉴定中心。

(三)经办管理。长期护理保险依托我市现行社会保险经办机构进行经办管理,负责基金征收、拨付、待遇审核和日常管理等工作。其中,各级社保经办机构负责基金征收管理工作和业务经办管理工作,主要包括经办流程、服务标准、管理办法的制定,以及日常经办和管理工作。

(四)委托经办。在确保基金安全和有效监控的前提下,经办机构可将协议管理、费用审核、结算支付、服务管理等部分经办管理业务,通过购买服务方式委托具备资质的商业人身保险机构经办管理,积极探索委托第三方参与长期护理保险经办管理的范围、路径和方法。

(五)日常监管。建立运行分析、日常巡查等管理制度,通过信息网络系统、随机抽查寻访、满意度调查等手段,加大对护理服务机构服务情况的跟踪管理,确保失能人员享受到规范、标准和满意的护理服务。护理服务机构违反服务协议的,根据服务协议依法进行处理。

(六)信息系统。定点护理服务机构应当配合社保经办机构建立网络管理机制,实现对护理服务业务申办、管理、服务及评价等信息的实时上传、监控和统计分析。探索互联网+服务,建立政策查询、待遇申报、日常生活活动能力评定、预约护理服务网上办理模式。

七、工作要求

(一)加强组织领导。为顺利推进长期护理保险制度的开展,市政府成立由常务副市长任组长的全市长期护理保险试点工作领导小组,领导小组办公室设在市人社局。各县(区)政府要相应成立领导小组,组织推动、统筹协调本辖区的试点工作,在组织实施、机构编制、经费投入和人员配置等方面给予支持。

(二)明确职责分工。各级各部门要切实履行职责,协调联动,形成合力,妥善处理长期护理保险推进过程中出现的问题。人社部门负责组织开展长期护理保险工作,会同有关部门制定长期护理保险基金的筹集、支付标准,并随经济社会发展和长期护理基金承受能力适时调整完善;同时负责制定经办服务规程和护理服务机构准入标准及管理办法。财政部门负责将长期护理保险政府补助资金纳入同级财政预算,并加强对基金筹集、管理和使用的监督。旅游、民政、残联、老龄办等部门负责做好长期护理保险与健康旅游、养老救助、残疾帮扶、老年保障等相关制度衔接工作。卫计部门负责督促指导医疗机构做好医疗护理服务、规范医疗机构管理和服务行为,不断提高护理服务质量。宣传部门要做好长期护理保险政策宣传报道,充分利用各类媒体做好舆情引导。各级社保经办机构要做好辖区内长期失能人员的经办管理和服务监管等工作。

(三)加大扶持保障。大力发展旅游休闲与医疗养老相结合的社会化护理服务市场,把长期护理保险作为推动我市经济社会发展新的增长点,形成旅游、医疗、养老、保险等互为一体的长期护理产业链。鼓励各类人员到长期护理服务领域就业创业,充分利用促进就业创业扶持政策和资金,落实相关补贴政策。鼓励具备条件的院校、培训机构、服务企业通过专项培训及资源整合培养专业的护理服务人员,并按规定落实职业培训补贴政策。鼓励商业保险机构开发商业补充护理保险产品,满足群众多样化、多层次护理需求。鼓励个人、企业、社会团体和慈善机构捐赠和赞助,充实长期护理保险基金,提高保障水平,增强基金抗风险能力。从制度和政策上保障待遇,稳定护理人员队伍,推进长期护理保险事业发展。

(四)强化工作机制。加强长期护理保险经办管理服务能力建设和信息系统建设,建立信息沟通机制,及时沟通交流情况,总结推广经验。建立宣传机制,采取有效宣传方式,广泛宣传建立长期护理保险制度重要意义,增强全市广大参保人员保险责任意识,营造良好社会氛围。

本方案自下文之日起施行。相关配套办法由市人社局会同有关部门另行制定。

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